受理机关名称

申

请

人

信

息

公民

姓  名

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法人/

其它组织

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或负责人

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申请时间

所

需

信

息

情

况

所需信息的内容描述

名称

文号

其他特征性描述

获取信息的方式（可多选）

□邮寄纸质件

□电子邮件

□传真

□自行领取/当场阅读、抄录

□其他_______

（行政机关将根据申请人的要求及保存政府信息的实际情况，确定提供政府信息的具体形式）