尊敬的吴向明委员： 您好！您提交的《关于通过增强基层健康管理能力降低群众肥胖及相关慢病发生率》的提案已经收悉。非常感谢对我区卫生健康工作的关心与支持，您提出了非常实际和中肯的建议。下面我们就您的提案答复如下： 您提到的慢病主要是“心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病，”指出“肥胖是罹患非传染性慢病的重大风险因素”，预防肥胖“是预防非传染性慢性疾病的关键。”如您所期盼，余杭区自2022年以来已开展营养健康餐厅（食堂）、营养健康学校创建工作，通过加强组织管理、开展营养健康教育、营造营养健康氛围、优化供餐服务等方面提升食堂、餐厅的营养健康服务水平。学校每周菜谱符合营养均衡原则，学生每日营养得到基本保证。针对超重肥胖人群，学校食堂专设特殊健康餐，提倡少油少盐少糖烹制，社会餐厅提供多种烹调方式供顾客选择，并在点菜时给予营养健康建议。目前已完成11家中小学食堂、2家养老机构食堂被评为杭州市营养健康食堂，1家社会餐厅被评为杭州市营养健康餐厅，1家学校被评为浙江省营养健康学校，目前仍有25家食堂和餐厅在等待市级营养健康餐厅（食堂）验收。 针对我区超重、肥胖人群，近期，由区疾控中心牵头，开展“余你相约 健康减重”活动，在全区范围内在选拔营养、体育指导员，采用健康社群的方式传播健康知识，对超重肥胖人群进行线上营养、体育指导，引导超重、肥胖个体进行健康体重管理，树立健康减重观念，培养健康生活习惯，维持健康体重。活动受到居民的欢迎，已有500余人报名参加。 此外，余杭区坚持以基层为重点，依托县域医共体和城市医联体，推动重心下移、资源下沉，在数智化信息系统基础上，通过建设慢病一体化门诊，提供以患者为中心的一站式服务，重塑6个维度31个动态监测指标的路径化管理，实现医防融合、全专联合、经济高效的两慢病患者全周期管理“数智11631”新模式。 （一）建设“一体化”门诊，构建诊疗空间新格局。统筹推进慢性病一体化门诊建设，处理好全科门诊与一体化门诊、需求与场景、建设与应用之间的关系。在流程设计上，延长服务链条。各社区卫生服务中心结合实际，以全科门诊为一体化门诊核心，将诊前管理、诊疗服务、辅助检查、健康宣教等环节有机地嵌入到全科门诊服务流程中。在空间规划上，理顺患者流向。合理规划全科门诊候诊区，使诊前管理空间布局能充分利用患者候诊时间，有效落实诊前管理、辅助检查、健康宣教等全流程医防融合服务内容。在岗位设置上，增配医生助手。坚持以人为本的原则，充分尊重患者就医习惯、诊疗习惯和健康管理创新要求，配置医生助手，实现岗位设置与一站式服务流程相匹配，达到管用、实用、好用的效果。 （二）提供“一站式”服务，丰富诊疗服务新内涵。以全科诊疗为核心，在慢性病一体化门诊将传统全科服务流程切分成诊前、诊中、诊后三个环节，为两慢病患者提供“筛查-评估-干预-治疗-康复”一站式服务。诊前管理环节，由医生助手介入。利用患者的候诊时间，在候诊区开展症状询问和体征采集，补充和完善个人健康档案信息，以及其他基本公共卫生服务项目要求的随访内容。为需要生化检查和并发症筛查的诊中患者提供检验检查服务。诊中管理环节，由全科医生负责。根据《国家基层高血压防治管理指南》《国家基层糖尿病防治管理指南》（以下简称《指南》）要求，实施以路径化管理清单为内容的规范诊疗，主动为患者开展健康指标动态监测，定期进行疾病风险综合评估，根据病情需要适时调整药物治疗方案，规范开展用药指导，落实以健康教育和行为干预，为有需要的患者提供预约转诊服务。诊后管理环节，由签约医生跟进。对诊毕的两慢病患者开展回顾性分析，查阅相关动态监测指标的检验检查结果，开展诊后追踪管理。根据患者病情需要及时提供精准转诊，引导患者主动开展自我健康管理。 （三）实施“631”路径化管理，重塑动态监测新标准。 以《指南》和国家基本公共卫生服务规范（以下简称《规范》）为依据，整合6个维度31个动态监测指标，建立两慢病医防融合诊间管理服务清单，以路径化形式规范两慢病诊疗管理。设计6个评价维度。家族史、症状体征、生活方式、生化指标、脏器损害、合并症。整合31个动态监测指标。血压、体重/BMI、腰围、足背动脉搏动、吸烟、饮酒、摄盐、摄油、运动、血常规、尿常规、尿白蛋白/尿微量白蛋白、空腹血糖、餐后2小时血糖、糖化血红蛋白、OGTT糖耐量试验/胰岛素释放试验/C肽释放试验、肌酐、尿素氮、血脂（甘油三酯、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）、血同型半胱氨酸、血电解质/血钾、心电图、胸片（心胸比）、眼底照相、颈动脉超声、超声心动图、动态心电图、动态血压、内脏脂肪检测、动脉硬化检测、外周神经传导检测/感觉阈值测定。明确监测频次和路径。除了家族史、年龄、性别等不可改变因素外，将31个监测指标按照稳定性和疾病进展关联度，划分为每次诊间指标、季度监测指标和年度监测指标，并明确递进式逻辑关系。 （四）完善信息系统协同支撑，开启数智治理新阶段。 基于区域卫生健康信息平台，有效归集健康档案、公共卫生、基本医疗等卫生健康信息数据，开展数据治理，进一步开发和完善慢性病诊疗管理系统，有效支撑两慢病连续、协同的诊间随访和健康管理服务。以诊疗为核心，实现信息实时联通。基于HIS，开发慢病诊疗管理组件或模块，广泛对接LIS、Pacs、体检、公卫等系统，提供实时数据交换，实现慢病诊疗信息与慢病管理信息实时联动、同步更新。以清单为轴心，规范数智诊疗路径。以《指南》和《规范》为依据的路径化管理清单（SOP），将动态监测指标清单以电子路径的形式嵌入门诊HIS系统，以“弹窗”形式展现诊疗管理路径可视化，按照每次、季度、年度等指标监测频次，完善后台数据逻辑关系，通过“列表”等方式提醒全科医生适时开展监测，及时发现患者风险隐患。以评估为重心，指导精准干预治疗。利用大数据、人工智能等技术，对31个动态监测核心指标数据，从6个维度开展两慢病全要素和线性分析，综合评估病情进展和风险状况，指导临床精准干预和治疗。 （五）强化关键要素联动保障，形成闭环管理新常态。专班化推进，确保上下联通“一盘棋”。成立局主要领导任组长，局相关分管领导任副组长，局机关科室和医共体总院为成员单位的余杭区两慢病全周期健康管理和分级诊疗改革专班，下设技术组，由慢病管理专家团队制定慢病诊疗节点和转诊规范，常态化开展调度，统筹协调推进慢病改革工作。团队化服务，打通全专联合“双通道”。推行全专联合服务模式，以全区207支家庭医生签约团队为主体，由“医联体专家、医共体专科医生、全科医生和护士以及慢病管理质控技术人员”等组成的全专融合型慢病管理服务团队，对全区7.3万两慢病患者开展全周期健康管理和诊疗，实现“筛查-评估-治疗-干预-康复”的健康管理闭环，不断健全分级诊疗制度。精细化管理，算好三医联动“民生账”。联合财政开展两慢病绩效评价，以基层医疗卫生机构补偿机制改革为基础，核算当年政府购买服务总金额不变的前提下，对各医共体分院基公卫资金进行再分配，从而实现奖优惩劣。从“以任务为导向”转变为“以效果为导向”，尽早开展并发症筛查干预治疗，节约医保资金支出，提升患者健康获得感，减轻家庭和社会负担，促进两慢病综合改革提质增效。     实施路径化管理改革以来，纳管的两慢病患者7.3万人中，入径率99.73%，健康监测指标执行率79.68%，在全省处于领先水平。全区两慢病患者仅单纯服药不接受动态监测的人群比率从改革前的66.98%下降到改革后的25.17%，并呈持续下降趋势；接受并发症筛查的人群比率从改革前的4%上升到改革后的73.95%，并呈不断上升趋势；极大糖尿病初筛阳性率达到15%，纳管人群眼底照相初筛阳性率达到7%，人群的真实病情进展、脏器受损情况得到充分暴露和早期干预，为“健康浙江26项专项行动—心脑血管疾病防治行动和糖尿病防治行动”规范分级管理高血压和糖尿病患者，促进基层糖尿病及并发症筛查标准化工作并实施针对性干预提供了可复制、可借鉴的示范样板。 下一步我区计划不断夯实两慢病综合改革，加大对体重健康管理的宣教力度，引导居民树立正确的健康观念，培养良好的生活方式，维持好健康体重。 单位：杭州市余杭区卫生健康局   负责人：陆永林  经办人：王金花