（公示版）
余杭区人民政府事故调查组
2023年10月16日
目 录
2023年8月28日7时许，位于余杭区瓶窑镇外窑村何家埠杭州海煌实业有限公司作业时发生一起机械伤害事故，造成一人死亡，直接经济损失约143万元。死者：潘某某，男，汉族，62岁，住址：杭州市余杭区**************************，身份证号码：******************，为杭州海煌实业有限公司员工。根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国第493号）和《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（浙江省人民政府令第310号）等法律法规，2023年8月28日，余杭区人民政府成立了由区应急管理局牵头，区公安分局、区总工会、瓶窑镇人民政府等部门参加的事故调查组，并邀请区纪委监委、区检察院派员参加，开展事故调查工作。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，深入事故现场进行勘察，调查询问有关当事人、查阅有关资料等方法，查明事故发生的原因和经过，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施，现将有关调查情况报告如下。
经调查认定，余杭瓶窑杭州海煌实业有限公司“8·28”机械伤害事故是一起因生产经营单位未制定安全操作规程、未对从业人员进行安全生产教育和培训，作业人员违章操作造成的一般生产安全责任事故。
一、基本情况
（一）事故发生单位及相关单位基本情况
1.杭州海煌实业有限公司。法定代表人：叶雪海；统一社会信用代码：9133011009613941XW；注册资本：300万元整；公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；成立日期：2014年04月02日；住所：浙江省杭州市余杭区瓶窑镇外窑村何家埠；经营范围：一般项目：砖瓦制造；水泥制品制造；家具制造；建筑材料销售；水泥制品销售；砖瓦销售；家具销售；家具零配件销售；机械设备销售；汽车零配件批发；货物进出口；固体废物治理(除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动)。许可项目：建设工程施工；道路货物运输（不含危险货物）(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准)。系事发场地承租单位。
2.余杭瓶窑外窑股份经济合作社。法定代表人：蔡章全；统一社会信用代码：N23301106652323910；资产情况：集体土地总面积928.5亩，资产总额5637.74万元；类型：集体经济；成立日期：2000年01月01日；住所：浙江省杭州余杭区瓶窑镇外窑村；业务范围：集体资产经营与管理、集体资源开发与利用、农业生产发展与服务、财务管理与收益分配等。
（二）事故发生单位安全管理情况
杭州海煌实业有限公司，未严格落实安全生产主体责任，未制定并实施本单位安全操作规程，未落实生产安全事故隐患排查治理制度，未及时发现并消除事故隐患，未对从业人员进行安全生产教育和培训，未能有效树立员工强烈的安全责任意识。
（三）租赁合同相关情况
2019年4月11日，余杭瓶窑外窑股份经济合作社与杭州海煌实业有限公司签订租赁协议，将位于瓶窑镇外窑村何家埠原北湖建材厂场地出租给杭州海煌实业有限公司，面积约30亩，租赁期限2019年4月1日至2024年3月31日。
二、事故发生情况
（一）事故发生经过
2023年8月27日杭州海煌实业有限公司总经理杨某安排公司于次日开工生产水稳料，2023年8月28日6时50分许，杭州海煌实业有限公司开启水稳料生产线开始生产，工人潘某某负责水稳料生产线的运行，工人袁某某负责开铲车，工人林某某负责车辆管理，7时许潘某某发现水泥输送管道有阻塞情况，随即潘某某拿上一个铁锤至搅拌缸自制操作平台上疏通水泥下料管道，使用铁锤敲击水泥下料管时不慎跌落至搅拌缸内，在操作室的工人袁某某发现此情况紧急停止了生产线运行，后经120急救医生现场确认潘某某已无生命体征。
（二）事故现场情况
1.事发水稳料生产现场情况：水稳料生产线瓶窑镇外窑村何家埠原北湖建材厂，生产线呈南北布置，依次为装料斗、搅拌缸、下料斗，三者以传送带相连。
图1 事发水稳料生产线
图2 事发水稳料生产线
2.事发搅拌缸情况：搅拌缸长约3米，宽约2.2米，整体离地高度约1.5米，搅拌缸内置2组南北纵向排列搅拌刀片，搅拌缸盖板以3根纵向方管及3根横向方管焊接并采用厚度约为3毫米的铁皮覆盖制成。
图3 搅拌缸整体情况
图4 搅拌缸内部情况
图5 搅拌缸盖板情况
（三）事故相关人员情况
1.死者潘某某，男，公民身份号码：******************，杭州市余杭区人，为杭州海煌实业有限公司员工，在本次事故中死亡。
2.叶某某，男，公民身份号码：******************，杭州市余杭区人，为杭州海煌实业有限公司法定代表人，主要负责人。
3.杨某，男，公民身份号码：******************，杭州市余杭区人，为杭州海煌实业有限公司总经理。
4.袁某某，男，公民身份号码：******************，杭州市余杭区人，为杭州海煌实业有限公司铲车司机。
5.林某某，男，公民身份号码：******************，杭州市余杭区人，为杭州海煌实业有限公司员工。
6.叶某，女，公民身份号码：******************，杭州市余杭区人，为杭州海煌实业有限公司安全管理员。
事故造成一人死亡，依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》，核定事故直接经济损失约143万元。
水稳料生产线由骨料配料系统、粉料供给系统、供水系统、搅拌装置（搅拌缸）、储料装置、气路系统、电控系统、操作室组成，总长约45米。
三、事故应急处置及评估情况
（一）事故信息接报及响应情况
7时3分，员工袁某某向公司主要负责人叶某某报告事故情况。7时8分，叶某某依次拨打120急救电话、110报警电话和119消防救援电话。随即110联动区应急管理局、瓶窑派出所和瓶窑镇人民政府等单位部门处置。
（二）事故现场应急处置情况
公司主要负责任人拨打120急救电话、110报警电话和119消防救援电话。企业立即停止水稳料生产线运行。
（三）医疗救治情况
7时18分许，120救护人员到场救治，现场判断潘某某已无生命体征。
（四）事故应急处置评估
事故后现场人员立即拨打了110、120，企业及时启动应急预案。
（五）善后处置情况
事故发生后，杭州海煌实业有限公司积极处理善后事宜，8月29日与死者家属达成协议。29日死者遗体在余杭区殡仪馆火化。
四、事故直接原因
工人潘某某擅自改造搅拌缸盖板，在搅拌缸未停机的情况下冒险攀爬至搅拌缸盖板上进行水泥管道疏通作业，不慎跌落至搅拌缸内，是造成事故的直接原因。
五、事故相关单位主要问题
杭州海煌实业有限公司，未落实安全生产主体责任，未对从业人员进行安全生产教育和培训，未保证从业人员掌握必要的安全生产知识；未及时发现并消除搅拌缸盖板私自改造，盖板覆盖铁皮腐蚀严重，员工在运行的搅拌缸上进行维修作业的事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八第一款、第四十一条第二款的规定。该公司未依法给职工办理社会保险的行为，违反了《中华人民共和国劳动法》第七十二条规定。
六、对有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）因在事故中死亡不予追究责任人员
潘某某，男，杭州海煌实业有限公司员工，自身安全意识淡薄，擅自改造搅拌缸盖板，在搅拌缸未停机的情况下冒险攀爬至搅拌缸盖板上进行水泥管道疏通作业，不慎跌落至搅拌缸内，对事故的发生负有直接责任，因其已在事故中死亡，故不予追究其责任。
（二）事故有关责任人员的行政处罚建议
1.叶某某，男，杭州海煌实业有限公司法定代表人、主要负责人，全面负责公司工作，未有效履行安全生产管理职责，未组织制定并实施本单位安全操作规程，对公司存在的安全管理问题失察，监督检查安全工作不力，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（二）项和第（五）项的规定，对事故负有领导责任。建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条的规定予以行政处罚。
2.叶某，女，杭州海煌实业有限公司安全管理员，未依法履行安全生产工作职责，未组织或者参与拟订本单位安全生产操作规程，未及时发现并消除搅拌缸盖板私自改造，盖板覆盖铁皮腐蚀严重，员工在运行的搅拌缸上进行维修作业等隐患问题，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（一）项、第（五）项之规定，对事故的发生负有责任。建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定予以行政处罚。
（三）事故有关责任单位的行政处罚建议
1.杭州海煌实业有限公司，未落实安全生产主体责任，未对从业人员进行安全生产教育和培训，未保证从业人员掌握必要的安全生产知识；未及时发现并消除搅拌缸盖板私自改造，盖板覆盖铁皮腐蚀严重，员工在运行的搅拌缸上进行维修作业的事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八第一款、第四十一条第二款的规定，对事故发生负有管理责任。建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项的规定进行行政处罚。该公司未依法给职工办理社会保险，违反了《中华人民共和国劳动法》第七十二条规定。建议由区总工会与企业交涉，要求企业予以改正。若企业拒不改正的，区总工将提请区人力社保局作出处理。
七、事故主要教训和防范措施建议
（一）杭州海煌实业有限公司要汲取事故教训，及时制定并实施安全操作规程，强化生产设备安全管理，不得擅自改造生产设施设备，扎实开展安全生产教育和培训工作，保证从业人员具备必要的安全生产知识，提升员工安全生产能力素质和安全意识。要加强现场安全管理和隐患排查治理，及时消除安全生产事故隐患，确保生产安全。要按时足额为职工缴纳社会保险费，保障职工的合法权益。
（二）杭州余杭外窑股份经济合作社要深刻汲取事故教训，严格落实出租单位主体责任，切实承担起出租单位的安全生产工作统一协调、管理职责，定期对承租单位进行安全检查，督促承租单位排查消除安全事故隐患，依法规范做好安全生产工作。
（三）瓶窑镇人民政府要认真汲取事故教训，进一步督促辖区内村社强化对村属企业、“低小散”场所的安全检查和管理，突出重点设备、重点环节、重点人员，强化重大事故隐患的检查排查，及时发现排除问题隐患，同时，督促企业严格遵守安全生产法律法规，防止生产安全事故的发生。
附件：1.现场勘查及事故调查取证情况
2.属地政府履职情况
3.调查组成员签名表
余杭瓶窑杭州海煌实业有限公司“8·28”一般机械伤害事故调查组
2023年10月16日