2025年4月4日15时许，杭州浦悦金属材料有限公司在位于杭州力程建筑五金有限公司1号厂房更换屋顶彩钢瓦时发生一起高处坠落事故，造成一人死亡，初步核定直接经济损失约15万元。死者：*学峰，男，51岁，身份证号码：34212319740616****，住址：安徽省太和县肖口镇马寨村委会马寨163号6户，为屋顶彩钢瓦施工人员。根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（浙江省人民政府令第310号）等法律法规，2025年4月4日，余杭区人民政府成立了由余杭区应急管理局牵头，余杭区公安分局、余杭区总工会、余杭区住建局、瓶窑镇人民政府等部门参加的事故调查组，并邀请区纪委监委、区检察院派员参加，开展事故调查工作。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，深入事故现场进行勘察，调查询问有关当事人、查阅有关资料，进行技术鉴定，查明事故发生的原因和经过，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施，现将有关调查情况报告如下：
经调查认定，余杭瓶窑杭州浦悦金属材料有限公司“4·4”一般高处坠落事故是一起因工人作业未佩戴劳动防护用品，现场安全管理缺位导致的一般生产安全责任事故。
一、基本情况
（一）事故发生单位及相关单位基本情况
1.杭州力程建筑五金有限公司。成立于2002年10月30日，注册地位于杭州市余杭区瓶窑镇凤都村观山路4号，法定代表人为*政钧。经营范围包括一般项目：机械设备研发；机械设备销售；货物进出口；技术进出口；紧固件制造；五金产品制造；紧固件销售(除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动)。
2.杭州浦悦金属材料有限公司。成立于2015年04月17日，注册地位于杭州市余杭区良渚街道良博路250号第三幢，法定代表人为*照玉。经营范围包括防火绝缘板、彩钢瓦、C型钢、岩棉板、钣金生产及加工。
3.杭州余杭区瓶窑镇赵玉勇不锈钢经营部（个体工商户，经营者*玉勇）。成立于2015年6月26日，注册地位于浙江省杭州市余杭区瓶窑镇彭公路9号。
（二）事故发生单位安全管理情况
经调查，杭州浦悦金属材料有限公司作为彩钢瓦供应和安装单位，为杭州力程建筑五金有限公司提供包工包料服务。在该项目作业期间，现场五名工人均未佩戴安全绳、安全帽等劳动防护用品。杭州浦悦金属材料有限公司未严格落实安全生产主体责任，安全隐患排查治理不到位，对施工作业现场安全管理缺位；作业现场未设置监护人员、警示标志及防坠网；未严格教育员工树立强烈的安全责任意识，导致从业人员在未采取切实有效安全防护措施的情况下进行高处作业。
（三）合同签订情况
1.杭州力程建筑五金有限公司房顶更换彩钢瓦工程合同。签订时间：2025年3月，甲方：杭州力程建筑五金有限公司；乙方：杭州浦悦金属材料有限公司。工程内容：拆除原有损坏的房顶彩钢瓦及附属设施，清理现场；采购符合国家标准及合同要求的彩钢瓦和配套材料并完成安装，包含彩钢瓦铺设、防水处理、屋脊与檐口等工作。工程地点：杭州力程建筑五金有限公司1号厂房。合同总价：550000元。
2.施工承包合同。签订时间：2025年3月22日，甲方：杭州浦悦金属材料有限公司；乙方：*玉勇。工程内容：乙方对甲方指定场所进行厂房屋顶翻盖，更换彩钢瓦夹芯板。工程地点：杭州市余杭区瓶窑镇观山路4号。合同总价：63000元。
（四）事故相关人员情况
1.*学峰，男，公民身份号码：34212319740616****，安徽省太和县人，彩钢瓦安装人员，在事故中死亡。
2.*照玉，男，公民身份号码：32091119700421****，江苏省盐城市人，为杭州浦悦金属材料有限公司法定代表人。
3.*政钧，男，公民身份号码：33012519551020****，杭州力程建筑五金有限公司法定代表人。
4.*东辉，男，公民身份号码：42062119780415****，湖北省襄樊市人，杭州力程建筑五金有限公司安全管理员。
5.*玉勇，男，公民身份号码：34122219880618****，安徽省太和县人，杭州余杭区瓶窑镇赵玉勇不锈钢经营部经营者，从事不锈钢安装、金属回收等相关业务。
6.*奔，男，公民身份号码：34212319790611****，安徽省太和县人，彩钢瓦安装人员。
7.*自礼，男，公民身份号码：34212319681219****，安徽省太和县人，彩钢瓦安装人员。
8.*德彬，男，公民身份号码：34212319780908****，安徽省太和县人，彩钢瓦安装人员。
二、事故发生情况
杭州力程建筑五金有限公司房顶更换彩钢瓦工程于2025年3月23日开工，截至事发当日该工程已施工十余天。2025年4月4日，*玉勇带领*学峰、*奔、*自礼、*德彬一行共5人前往杭州力程建筑五金有限公司1号楼，对厂房顶部彩钢瓦进行更换。1号楼厂房顶部距离地面约15米，5名工人从厂房东面外侧爬梯上至房顶，将前一天已吊装至房顶的彩钢瓦进行安装固定，在作业现场5人均未佩戴使用安全绳、安全帽等劳动防护用品。下午15时许，*玉勇等人听到一声巨响，往下一看发现有人坠落至1号楼地面，随即从爬梯下至地面。因当天为清明节假日，杭州力程建筑五金有限公司全员放假，1号楼厂房大门处于锁闭状态。*玉勇、*自礼随即翻窗进入厂房内，并拨打120急救电话，*奔跑向传达室拿到钥匙后返回1号楼开门进入。根据现场工人描述，*学峰从屋顶坠落至地面堆放的铁筐夹缝中后，工友呼喊无应答。120救护车到达现场后，因厂房内堆有大量装着五金件的铁筐，无法直接进入施救，故采用行吊将阻碍物吊离。等吊装结束后，救援人员进入现场进行救治，经医学判定已无生命体征，当场宣布*学峰死亡。
（二）事故现场情况
图1 屋顶旧彩钢瓦破裂，工人坠楼处
图2 屋顶旧彩钢瓦破裂，工人坠楼处
图3 坠落点
图4 坠落点
事故造成1人死亡，依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》，初步核定事故直接经济损失约15万元（目前已协商赔偿15万元，涉事单位及人员与死者家属约定具体赔偿金额以法院判决为准）。
三、事故应急处置及评估情况
（一）事故信息接报及响应情况
2025年4月4日15时许，工人*玉勇拨打120、110电话。随即110联动区政府值班室、瓶窑镇人民政府、区应急局等单位部门处置。
（二）事故现场应急处置情况
现场人员拨打120急救电话，110报警电话，并立即停止作业行为开展救援。
（三）医疗救治情况
15时15分许，120救护车到达现场后，因厂房内堆有大量装着零件的铁筐，无法直接进入施救，故采用行吊将阻碍物吊离。15时35分许，吊装结束，救援人员进入现场进行救治，经医学判定已无生命体征，当场宣布*学峰死亡。
（四）事故应急处置评估
事故后现场人员立即拨打了110、120，停止现场作业并及时组织救援。经评估，本次事故应急处置及时、有效。
（五）善后处置情况
事故发生后，家属于当日返回老家办理善后相关事宜，具体赔偿方案待法院受理审判。
四、事故原因分析
（一）直接原因
*学峰自身安全意识薄弱，在未佩戴使用安全绳、安全帽等劳动防护用品的情况下爬到距离地面约15米高的厂房屋顶上进行作业，踩到年久失修的彩钢瓦不慎从高处坠落，是事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1.杭州浦悦金属材料有限公司及主要负责人，未严格落实安全生产主体责任，未配备专职或者兼职的安全生产管理人员，未对从业人员进行安全生产教育和培训，将更换安装彩钢瓦夹芯板项目发包给不具备安全生产条件的个人，未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，是事故发生的原因之一。
2.杭州余杭区瓶窑镇赵玉勇不锈钢经营部（经营者*玉勇），作为个人经营的投资人，未保证安全生产所必需的资金投入，致使生产经营单位不具备安全生产条件，是事故发生的原因之一。
3.杭州力程建筑五金有限公司及安全管理人员，未严格落实发包项目安全管理，将项目发包给不具备安全生产条件的单位，未对承包单位的安全生产工作统一协调、管理，未定期进行安全检查，未及时督促整改安全问题，是事故发生的原因之一。
五、事故相关单位及相关人员主要问题
1.杭州浦悦金属材料有限公司，未严格落实安全生产主体责任，未配备专职或者兼职的安全生产管理人员，未对从业人员进行安全生产教育和培训，将更换安装彩钢瓦夹芯板项目发包给不具备安全生产条件的个人，对这起事故的发生负有责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十四条第二款[]、第二十八条第一款和第四十九条第一款的规定。
2.杭州浦悦金属材料有限公司主要负责人*照玉，未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，对这起事故的发生负有责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（二）、（三）项的规定。
3.杭州余杭区瓶窑镇赵玉勇不锈钢经营部（经营者*玉勇），作为个人经营的投资人，未保证安全生产所必需的资金投入，致使生产经营单位不具备安全生产条件，导致发生事故，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十三条第一款的规定。
4.杭州力程建筑五金有限公司及主要负责人*政钧，未严格落实发包项目安全管理，将项目发包给不具备安全生产条件的单位，未对承包单位的安全生产工作统一协调、管理，未定期进行安全检查，未及时督促整改安全问题，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第一款、第二款的规定。
1.杭州浦悦金属材料有限公司，未严格落实安全生产主体责任，未配备专职或者兼职的安全生产管理人员，未对从业人员进行安全生产教育和培训，将更换安装彩钢瓦夹芯板项目发包给不具备安全生产条件的个人，对这起事故的发生负有责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十四条第二款、第二十八条第一款和第四十九条第一款规定。建议由余杭区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项的规定予以行政处罚。
2.杭州力程建筑五金有限公司，未严格落实发包项目安全管理，将项目发包给不具备安全生产条件的单位，未对承包单位的安全生产工作统一协调、管理，未定期进行安全检查，未及时督促整改安全问题，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第一款、第二款的规定，建议由余杭区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第一款、第二款的规定予以行政处罚。
（二）事故有关责任人员的行政处罚
1.杭州浦悦金属材料有限公司主要负责人*照玉，未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，对这起事故的发生负有责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（二）、（三）项的规定，建议由余杭区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定予以行政处罚。
2.杭州余杭区瓶窑镇赵玉勇不锈钢经营部（经营者*玉勇），作为个人经营的投资人，未保证安全生产所必需的资金投入，致使生产经营单位不具备安全生产条件，导致发生事故，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十三条第一款的规定，建议由余杭区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条第二款的规定予以行政处罚。
3.杭州力程建筑五金有限公司主要负责人*政钧，未严格落实发包项目安全管理，将项目发包给不具备安全生产条件的单位，未对承包单位的安全生产工作统一协调、管理，未定期进行安全检查，未及时督促整改安全问题，《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第一款、第二款的规定，建议由余杭区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第一款、第二款的规定予以行政处罚。
七、事故主要教训和防范措施建议
（一）杭州浦悦金属材料有限公司，要深刻汲取事故惨痛教训，建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，要按照安全风险分级采取相应的管控措施，切实开展隐患排查治理，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，确保生产安全。
（二）杭州力程建筑五金有限公司，要深刻汲取事故惨痛教训，对本企业生产经营项目、场所、设备发包或者出租时要严格审核安全生产相应资质，同时对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。
（三）杭州余杭区瓶窑镇赵玉勇不锈钢经营部（经营者*玉勇），要深刻汲取事故惨痛教训，严格落实安全生产所必需的资金投入，确保生产经营活动具备充足的安全生产条件。
（四）瓶窑镇人民政府，要认真吸取事故教训，进一步加强对工业企业零星小散工程的安全监管，夯实事故隐患的检查排查，及时发现消除问题隐患，建立健全相关流程报备机制，聚焦重点设备、环节、人员等强化企业宣教培训，防止和减少生产安全事故的发生。
余杭瓶窑杭州浦悦金属材料有限公司
“4·4”一般高处坠落事故调查组
2025年4月30日