2024年，杭州市医疗保障局余杭分局在区委区政府的坚强领导下，在国家、省、市医保部门的指导下，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，贯彻落实党的二十届三中全会精神和习近平总书记考察浙江重要讲话精神，坚持以人民为中心，强化工作举措，勇于改革创新，推进余杭区医疗保障事业高质量发展。现将相关工作总结汇报如下：
一、2024年工作总结
（一）基本情况
截至2024年12月，余杭区基本医疗保险（长期护理保险）参保人数为109.79万人，其中职工医保参保78.94万人，城乡居民医保参保30.85万人；户籍人口参保72.98万人，户籍人口参保率达99.93% ；定点医药机构712家，其中医疗机构298家，零售药店412家。2024年度西湖益联保参保人数55.89万人，参保率53.24%。
（二）强化理论武装，夯实思想根基
一是深化政治理论学习。局领导班子把学习贯彻党的二十大精神、党的二十届三中全会精神和习近平总书记考察浙江重要讲话精神作为政治任务，做到学懂弄通知行合一。扎实落实“第一议题”制度，积极开展理论学习中心组学习，定期组织全局干部职工集中理论学习，不断提升全局理论学习的自觉性和积极性。二是抓好党纪学习教育。及时传达学习上级有关党纪学习教育的会议精神，组织召开党组会、支部党员大会、干部职工大会，部署党纪学习教育工作总体计划安排。2024年度组织开展局班子成员党纪理论宣讲3次，组织开展党纪学习教育集中学习28次，全体党员干部严格落实党纪学习个人自学。三是强化党风廉政建设。常态化开展廉政谈话提醒，抓好新提任干部、试用期转正人员纪律教育，扣好清廉的“第一粒扣子”。2024年度累计开展谈心谈话30人次。强化节前廉洁教育，通过全局大会、文件通知、信息提醒等多种形式落实节假日相关纪律要求，引领局系统全体党员干部知敬畏、存戒惧。建立内部风险防控机制，梳理局机关各科办及下属单位岗位风险点108条，推动全局堵塞管理漏洞、防范风险隐患。
（三）优化经办服务，体现为民情怀
1.强化综合保障，推进共同富裕。持续提升困难群众医疗费用综合保障率，制定《关于建立杭州市余杭区困难家庭医疗费用负担封顶制的实施方案》和《杭州市余杭区病贫无忧暖心基金使用管理办法（试行）》，设立余杭区“病贫无忧暖心基金”。截至2024年12月，累计拨付救助资金98.85万元惠及80人，困难群众医疗费用综合保障率达89.06%。
2.提升经办水平，优化营商环境。打造“医银合作”“医医合作”“医企合作”三类合作体系，推广“智能寻药”“医保宣传码”“医保码”“医保刷脸支付”等数字化便民服务应用，持续优化经办服务水平，推动医保公共服务高效便捷。2024年度医保经办机构累计办理医保业务82.02万件，其中“网办”“掌办”业务70.74万件、现场办理11.28万件。
3.建立长效机制，推进信访化解。健全信访化解长效工作机制，密切关注群众对医疗保障工作的需求和提出的建议意见。2024年度累计接听“医保小智”咨询电话30800个，接通率100%；每月信访效能指数及化解率指标稳居区直单位前两名，群众满意率达到99%以上。
（四）聚焦基金监管，促进精准扩面
1.加大监管力度，强化巡查整治。结合省级医保基金监管基层综合治理试点工作，深入推进定点医药机构安全体检综合巡查工作和生育津贴等问题的专项整治工作。2024年度累计现场稽查两定机构726家次，协议处理36家次，追回医保基金810.31万元，行政处罚13家次，罚款172.81万元；追回生育津贴14人次，涉及金额34.23万元；驳回申请或拒付生育津贴5人次，涉及金额55.17万元；移送公安机关案件3起。
2.开展自查自纠，落实整改。按照省市医保部门统一部署，对全区定点医药机构开展自查自纠工作，切实防范医保基金“跑冒滴漏”风险。2024年度累计开展定点医药机构各类自查自纠4次，机构主动退回医保基金共计161.23万元。
3.深化部门联动，开展联合执法。深入推进“双随机、一公开”工作，联合卫健、市场监管等部门开展执法，落实“进一次门、查多项事”。2024年度累计开展“双随机、一公开”检查403家次，掌上执法检查率为100%，抽查事项覆盖率100%，任务完成率100%，应用信用规则率100%，跨部门联合双随机监管率100%，检出问题率16.27%，检查结果公示率100%。
（五）加强定点管理，落实费用管控
1.强化定点管理，严格准入评估。严格按照定点申请流程，开展定点机构审核评估工作。2024年度经审核评估定点准入72家定点机构。与复旦大学合作开展定点医药机构规划指引研究，初步形成《余杭区医药机构医保定点及新增规划指引》。
3.加强总额管理，落实DRGs改革。根据总额预算拨款额度调整方案，做好年度余杭区定点医药机构费用清算工作。开展DRGs线下病案交叉检查，落实“智慧医保”系统结算清单校验，规范医疗机构住院诊疗行为。2024年度定点医院结算清单上传率稳定在99%以上。
3.强化智能审核，落实费用监管。强化计算机智能审核工作，进行数据筛选和分析，疑难问题经科室集体讨论或专家病例讨论后，对存在违规费用的单位进行违规费用追回。2024年度累计机审数据2322.52万条，发现问题数据25.06万条，扣款金额576.45万元。
二、2025年工作思路
（一）围绕共同富裕，持续完善多层次医疗保障体系。深入实施全民参保计划，落实落细参保扩面工作，确保基本医疗保险应保尽保。扎实推动惠民型商业补充医疗保险“西湖益联保”健康发展。全面实施困难家庭医疗费用负担封顶制，确保困难群众医疗费用综合保障率位于全市前列。稳慎开展职工基本医疗保险门诊共济及个账改革任务，确保改革平稳落地。全面推行长期护理保险制度，落实长期护理保险参保筹资、待遇享受、失能等级评估、服务供给、经办管理、基金监督管理等各项工作。
（二）深化医药改革，持续促进三医协同发展和治理。根据国家、省、市有关部署，深入推进医保支付方式改革，健全完善DRGs点数付费管理。稳步推进医疗服务价格改革，优化完善基层医疗服务项目价格，持续做好中药饮片和中药配方颗粒价格管理。组织做好药械集中带量采购工作，完成年度采购任务。继续落实好服务生物医药产业发展工作，加强部门、药企、医院、商保等单位之间的交流互动和互促共进。
（三）强化基金监管，持续保持打击欺诈骗保高压态势。加快构建常态化监管体系，按照省医保局相关工作部署，重点推进定点医药机构安全体检综合巡查工作，严厉查处欺诈骗保行为。推进大数据监管应用，做好监控场景和实名制监管模块的建设和应用，持续完善智能审核机制，着力构建全流程监管体系。加强疑点数据核查处置，查深查透违规线索。加强部门联动，推动“双随机、一公开”监管，强化行纪、行刑衔接。
（四）优化公共服务，持续实施医保服务增值化改革。完善医保公共服务体系，有序推进“医银合作”“医医合作”“医企合作”的标准化体系建设和服务质效提升。持续推进医保业务“省域通办”，加强“医保码”、医保电子处方、“互联网+医保”移动支付等应用场景建设。持续优化生育津贴“省心办”、“电子票据区块链”等系统，提升生育津贴发放、医保零星报销速度。做强做优异地就医直接结算服务，定点医药机构开通率达到100%。持续推广“智能寻药”、“医保地图”“医保宣传码”等政务服务场景应用，提升企业、群众办事便捷度。
（五）聚焦强基固本，持续从严从实全面强化自身建设。扎实推进“第一议题”制度，深入践行“五个坚持”，不断加深对“八八战略”的理解，不断增强政治三力。深入推进法治政府建设，完善科学依法民主决策机制和重大决策社会风险评估机制，持续深化信访化解长效工作机制和医保政策“五进五看”宣传工作长效机制，有效降低信访投诉量。持续深化清廉医保建设，严格执行政商交往正面清单、负面清单和倡导清单，落实强化内控内审工作。着力加强基础安全建设，加强网络安全、数据安全、保密安全等工作。加强干部队伍建设，注重年轻干部的选育培养，强化干部监督管理，建设忠诚干净担当的医保高素质干部队伍。