一、法律法规和政策文件
浙江省基本公共卫生服务规范（第四版）
高血压患者健康管理服务规范。糖尿病患者健康管理服务规范
服务对象
辖区内35岁及以上常住居民中原发性高血压患者。
辖区内35岁及以上常住居民中2型糖尿病患者。
三、服务机构信息
服务地点：杭州市余杭区余杭街道社区卫生服务中心（杭州市余杭区余杭街道凤新路358号）
服务时间：法定工作日，夏令时上午7:30-11:30，下午13:30-16:30；冬令时上午8:00-11:30，下午13:00-16:30
服务地点：杭州市余杭区闲林街道社区卫生服务中心（杭州市余杭区闲兴路3号）
服务时间：法定工作日，夏令时上午7:30-11:30，下午13:30-16:30；冬令时上午8:00-11:30，下午13:00-16:30
服务地点：杭州市余杭区仓前街道社区卫生服务中心（杭州市余杭区仓前街道绿汀路3号）
服务时间：法定工作日，夏令时上午7:30-11:30，下午13:30-16:30；冬令时上午8:00-11:30，下午13:00-16:30
服务地点：杭州市余杭区五常街道社区卫生服务中心（杭州市余杭区五常街道荆长路198号）
服务时间：法定工作日，夏令时上午7:30-11:30，下午13:30-16:30；冬令时上午8:00-11:30，下午13:00-16:30
服务地点：杭州市余杭区中泰街道社区卫生服务中心（杭州市余杭区中泰街道杭泰路68号）
服务时间：法定工作日，夏令时上午7:30-11:30，下午13:30-16:30；冬令时上午8:00-11:30，下午13:00-16:30
服务地点：杭州市余杭区良渚街道社区卫生服务中心（杭州市余杭区良渚街道玉琮路151号）
服务时间：法定工作日，夏令时上午7:30-11:30，下午13:30-16:30；冬令时上午8:00-11:30，下午13:00-16:30
服务地点：杭州市余杭区仁和街道社区卫生服务中心（杭州市余杭区仁和街道獐山路8号）
服务时间：法定工作日，夏令时上午7:30-11:30，下午13:30-16:30；冬令时上午8:00-11:30，下午13:00-16:30
服务地点：杭州市余杭区瓶窑镇社区卫生服务中心（杭州市余杭区瓶窑镇大桥北路232号）
服务时间：法定工作日，夏令时上午7:30-11:30，下午13:30-16:30；冬令时上午8:00-11:30，下午13:00-16:30
服务地点：杭州市余杭区径山镇社区卫生服务中心（杭州市余杭区径山镇龙皇路30号）
服务时间：法定工作日的周一和周三上午，夏令时上午7：30-11：00，冬令时上午8：00-11：30
服务地点：杭州市余杭区黄湖镇社区卫生服务中心（杭州市余杭区黄湖镇万寿寺2号）
服务时间：法定工作日的周二和周三，夏令时上午7:30-11:00，下午13:00-16:30；冬令时上午8:00-11:30，下午13:00-16:30
服务地点：杭州市余杭区鸬鸟镇社区卫生服务中心（杭州市余杭区鸬鸟镇雅城村白沙路口）
服务时间：法定工作日，夏令时上午7:30-11:30，下午13:30-16:30；冬令时上午8:00-11:30，下午13:00-16:30
服务地点：杭州市余杭区百丈镇社区卫生服务中心（杭州市余杭区百丈镇木桥头）
服务时间：法定工作日，夏令时上午7:30-11:30,下午13:30-16:30；冬令时上午8:00-11:30，下午12：30-16:00
服务项目和内容
高血压患者健康管理内容：
1.筛查：对辖区内35岁及以上常住居民，每年为其免费测量一次血压（非同日三次测量）。
2.随访评估：分级随访管理。对原发性高血压患者，按照分级管理要求每年要提供至少4次面对面的随访，患者管理级别原则上每年调整1次。根据分级管理要求开展定期随访，监测病情控制情况，以健康教育和用药指导为重点，强调靶器官损害的早期筛查和检出，有针对性地进行行为干预技能和规范用药指导。随访时评估是否存在危急情况，如有危急情况，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
3.分类干预：对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症/合并症或原有并发症/合并症无加重的患者，预约下一次随访时间。对第一次出现血压控制不满意，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症/合并症或原有并发症/合并症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。对所有患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧、心前区疼痛等异常时应立即就诊。
4.健康体检：对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行判断。有条件的地区建议增加血糖、血脂、血肌酐、血钾浓度、血常规、尿常规（或尿微量白蛋白）、大便潜血、眼底、心电图、B超等检查。
2型糖尿病患者健康管理内容：
1.筛查：以辖区内35岁及以上常住居民为重点，利用健康体检、日常诊疗、家庭访视等途径开展筛查，建议其至少每2年测1次空腹血糖，提高人群血糖知晓率。
2.随访评估：分级随访管理。对确诊的2型糖尿病患者，根据患者血糖控制和并发症/合并症情况进行分级管理，且每年提供至少4次面对面的随访和4次免费空腹血糖检测，患者管理级别原则上每年调整1次。根据分级管理要求开展定期随访，监测病情控制和治疗情况，有针对性开展健康教育、行为干预和自我管理技能指导，督促规范用药，注意疗效和副作用，提出并发症预警与评价。随访时测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现危险情况，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
3.分类干预：对血糖控制满意（空腹血糖值<7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症/合并症或原有并发症/合并症无加重的患者，预约下一次随访。对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周时随访。对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症/合并症或原有并发症/合并症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现意识改变、意识模糊、谵妄、昏迷，呼气有烂苹果样丙酮味，心慌、出汗，有深大呼吸、皮肤潮红、发热，视物模糊等异常时应立即就诊。
4.健康体检：对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康体检，体检可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部、下肢、足背动脉搏动等常规体格检查和空腹血糖检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行判断。有条件的地区建议增加眼底、糖化血红蛋白、尿酸、肌酐、尿素氮、血脂、血常规、尿常规、心电图等辅助检查。
五、服务流程
（一）高血压患者管理服务流程
（二）2型糖尿病患者管理服务流程
六、服务要求
（一）高血压患者及2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。
（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。
（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者、2型糖尿病患者，掌握辖区内居民高血压、２型糖尿病的患病情况。
（四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展高血压患者、2型糖尿病患者健康管理服务。
（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。
（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。
七、咨询方式
咨询电话：0571-89516820
咨询地址：杭州市余杭区卫生健康局（杭州市余杭区余杭街道凤新路366号瑞鸿大厦20楼）2012室
八、投诉举报电话
0571-89516820；0571-86212345
九、网上投诉渠道
https://zxts.zjzwfw.gov.cn/zwmhww/#/home/index