近期，我区出台《关于建立杭州市余杭区困难家庭医疗费用负担封顶制的实施方案》，就群众关心的问题，市医保局余杭分局有关负责人进行了解答。

问：什么是困难家庭医疗费用负担封顶制（以下简称“封顶制”）？

答：封顶制政策是一项旨在减轻我区困难家庭医疗费用负担的制度设计，是完善因病致贫返贫防范长效机制的重要举措。困难群众在定点医药机构就医购药发生的医疗费用，经医保系统一站式结算，并扣除民政、残联、退役军人事务、总工会、卫生健康、农业农村等部门涉及医疗费用的各类补助资金后，由我区筹建的病贫无忧暖心基金（以下简称“暖心基金”）对剩余合理医疗费用进行兜底帮扶，确保困难家庭的医疗费用负担控制在相对合理的范围内。

问：封顶制政策的保障对象有哪些？

答：封顶制政策的保障对象是我区的持证困难群众，具体包括以下人群：持有效期内本区民政部门核发的《特困人员救助供养证》《最低生活保障家庭证》《最低生活保障边缘家庭证》的基本医疗保险参保人员。

问：封顶制政策的待遇保障标准是怎样的？

答：对持证困难群众的家庭上一年度经过基本医疗保险、大病保险、医疗救助、政策性商业保险结算并享受各类医疗补助后承担的合理医疗费用超过以下标准的部分给予100%兜底保障：特困人员5000元、低保家庭3万元、低边家庭5万元。

问：困难群众如何获得封顶制政策保障？

答：由区慈善总会联合市医保局余杭分局发起，根据医保结算系统中的医疗费用信息，通过信息化手段将多个政府部门关于困难家庭医疗费用救助、援助、补助数据依次进行比对和扣减后，由区慈善总会对符合条件的医疗费用进行审核，并将款项拨付给困难群众。

问：封顶制政策中的合理医疗费用是指什么？

答：合理医疗费用包括看病过程中发生的医保目录内以及部分医保目录外的药品、医疗服务项目及医用材料费用，按照“尽力而为、量力而行”原则，对纳入封顶制帮扶范围的医疗费用实行负面清单管理。建立困难家庭医疗费用负担封顶制度主要是为了保障困难群众看病就医合理必须性的医疗费用，不鼓励、不提倡高端医疗消费行为，例如整形、美容、高档特需病房等非疾病治疗必须的费用不予纳入保障范围。

问：暖心基金是如何筹集的？

答：暖心基金由我区根据困难群众人数及医疗费用发生情况筹建，通过财政补助、社会捐赠等方式多渠道募集基金。

我们将积极引导我区惠民型商业补充医疗保险承保公司参与暖心基金建设，同时鼓励企业、定点医药机构、村集体等社会力量积极参与防贫共富工作。

问：暖心基金日常是如何运作的？

答：区慈善总会负责暖心基金日常管理，区民政局、区财政局、区农业农村局、区卫生健康局、区退役军人事务局、市医保局余杭分局、区总工会、区妇联、区残联、区红十字会等有关部门和组织按职责做好相关工作。

问：封顶制政策什么时候实施？

答：封顶制政策自2024年2月22日起施行，根据上级相关部门工作安排，适时对符合条件的困难群众上一年度医疗费用进行兜底帮扶。我区封顶制政策具体由市医保局余杭分局负责组织实施。

解读机关：杭州市医疗保障局余杭分局

解读人：楼寅

咨询电话：0571-88729151

政策原文：余政办〔2024〕2号.wps