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2023年6月11日6时30分许，位于余杭区瓶窑镇国辅路3号杭州余杭区瓶窑镇领军者邦得建材商行在使用叉车作业时发生一起车辆伤害事故，造成一名人员死亡，直接经济损失约172万元。
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号）和《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（浙江省人民政府令第310号）等法律法规，6月11日，余杭区人民政府成立了由区应急管理局牵头，区市场监管局、区公安分局、区总工会和瓶窑镇人民政府参加的事故调查组，开展事故调查工作。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，深入事故现场进行勘察，调查询问有关当事人、查阅有关资料等方法，查明事故发生的原因和经过，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施，现将有关调查情况报告如下。
经调查认定，余杭瓶窑杭州余杭区瓶窑镇领军者邦得建材商行“6·11”车辆伤害事故是一起因人员违章操作及作业现场安全管理不到位造成的一般生产安全责任事故。
一、基本情况
（一）事故发生单位及相关单位基本情况。
1.杭州余杭区瓶窑镇领军者邦得建材商行，经营者：陈细桃；统一社会信用代码：92330110MA2KH46X0N；注册资本：5万元整；公司类型：个体工商户；成立日期：2021年06月10日；住所：浙江省杭州市余杭区瓶窑镇凤都村国辅路3号2幢101室；经营范围：一般项目：建筑陶瓷制品销售；建筑装饰材料销售；石灰和石膏销售；砖瓦销售(除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动)。系事发场地承租单位。
2.杭州鼎成铝业有限公司，法定代表人：周贤海；统一社会信用代码：91330110668008440F；注册资本：5900万元整；公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股的法人独资）；成立日期：2007年10月23日；住所：浙江省杭州市余杭区瓶窑镇凤都村；经营范围：生产：铝吹胀板式蒸发器（含全自动喷涂生产线）、铝板箔、氧化铝板；销售：钢材、铝材、机电设备（除国家专控产品）、建筑材料；房屋租赁，物业管理，其他无需报经审批的一切合法项目。系事发场地出租单位。
（二）事故发生单位安全管理情况
1.杭州余杭区瓶窑镇领军者邦得建材商行。未建立健全本单位的全员安全生产责任制，未制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程，未制定本单位人员岗位职责，未向临时雇佣人员告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施，未向从业人员提供必要的劳动防护用品，安排不具备安全管理技能的人员负责现场安全管理。
2.杭州鼎成铝业有限公司。将位于浙江省杭州市余杭区瓶窑镇凤都村国辅路3号的厂房用于出租经营，与承租单位签订了《出租厂房租赁场所安全管理协议》及《鼎成园区安全生产工作目标责任书》，安排了安全管理员王某不定期的对承租单位进行安全检查，但未对园区公共区域开展有效的安全管理工作，未对承租单位的安全生产工作统一协调、管理。
（三）厂房租赁合同相关情况
2022年12月9日，杭州鼎成铝业有限公司与杭州余杭区瓶窑镇领军者邦得建材商行经营者陈细桃签订《厂房租赁合同》，约定将杭州市余杭区瓶窑镇凤都村国辅路3号1440平方米厂房租赁给杭州余杭区瓶窑镇领军者邦得建材商行用于仓储，租赁期限为2022年12月15日至2023年12月14日。
一、事故发生情况
（一）事故发生经过
2023年6月11日6时许，杭州余杭区瓶窑镇领军者邦得建材商行临时雇佣人员徐某召集张某1、李某1、李某2、张某2和陈某某5人至杭州市余杭区瓶窑镇凤都村国辅路3号杭州余杭区瓶窑镇领军者邦得建材商行瓷砖仓库门口从事瓷砖卸车作业，杭州余杭区瓶窑镇领军者邦得建材商行安排员工吴某某进行现场管理，卸车期间张某1驾驶叉车用于卸货，6时30分许，徐某接替张某1驾驶叉车过程中发生叉车侧翻，徐某跳车躲避时被侧翻叉车压中头部，后经120急救医生现场确认死亡。
1.事发瓷砖仓库及卸车现场情况：瓷砖仓库位于杭州市余杭区瓶窑镇凤都村国辅路3号3号厂房，为单层建筑，面积1440平方米，卸车现场位于瓷砖仓库北面公共区域。
图1 事发3号厂房瓷砖仓库
图2 瓷砖仓库北面卸车现场
图3 徐某开始驾驶叉车
图4 徐某驾驶叉车发生侧翻
图5 徐某被侧翻叉车压中头部
（三）事故相关人员情况
1.死者徐某，男，公民身份号码：***************，贵州省大方县人，为杭州余杭区瓶窑镇领军者邦得建材商行临时雇佣人员，在本次事故中死亡。
2.张某1，男，公民身份号码：******************，贵州省大方县人，为杭州余杭区瓶窑镇领军者邦得建材商行临时雇佣人员。
3.李某1，男，公民身份号码：******************，贵州省大方县人，为杭州余杭区瓶窑镇领军者邦得建材商行临时雇佣人员。
4.李某2，男，公民身份号码：******************，贵州省大方县人，为杭州余杭区瓶窑镇领军者邦得建材商行临时雇佣人员。
5.张某2，男，公民身份号码：******************，贵州省大方县人，为杭州余杭区瓶窑镇领军者邦得建材商行临时雇佣人员。
6.陈某某，男，公民身份号码：******************，贵州省大方县人，为杭州余杭区瓶窑镇领军者邦得建材商行临时雇佣人员。
7.吴某某，男，公民身份号码：******************，浙江省泰顺县人，为杭州余杭区瓶窑镇领军者邦得建材商行现场管理人员。
8.缪某某，男，公民身份号码：******************，浙江省泰顺县人，为杭州余杭区瓶窑镇领军者邦得建材商行管理人员。
事故造成一人死亡，依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》，核定事故直接经济损失约172万元。
（五）事故车辆基本情况
设备名称：叉车（内燃平衡重式叉车），设备代码：5110100022020H9350，制造单位：杭叉集团股份有限公司，出厂编号：G5BJ92750，使用单位：杭州余杭区瓶窑镇领军者邦得建材商行，检验日期：2023-04-04，下次检验日期：2025-04-30
三、事故应急处置及评估情况
（一）事故信息接报及响应情况
6时30分许，现场工人拨打120急救电话。6时40分许，现场工人拨打110报警电话。随即110联动区政府值班室、瓶窑派出所和瓶窑镇人民政府等单位部门处置。6时40分许，现场工人向缪某某报告事故情况。7时许，缪某某向经营者陈细桃报告事故情况。
（二）事故现场应急处置情况
现场人员拨打120急救电话，110报警电话。商行立即停止相关卸车作业。
（三）医疗救治情况
6时40分许，120救护人员到场救治，现场判断徐某已无生命体征。
（四）事故应急处置评估
事故后现场人员立即拨打了110、120，商行立即停止现场作业。经评估，本次事故应急处置及时、有效。
（五）善后处置情况
事故发生后，杭州余杭区瓶窑镇领军者邦得建材商行积极处理善后事宜，6月14日与死者家属达成协议。15日死者遗体火化，当日家属返回老家。
四、事故直接原因
徐某违反岗位职责，在未取得叉车特种设备操作证，未穿戴必要的劳动防护用品的情况下擅自驾驶叉车用于卸货，叉车转弯超速行驶导致侧翻，且在叉车侧翻过程中处置不当是造成事故的直接原因。
图6 经查徐某无相关特种设备操作证
五、事故相关单位主要问题
1.杭州余杭区瓶窑镇领军者邦得建材商行，未落实安全生产主体责任，未建立健全本单位的全员安全生产责任制，未制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程，未制定本单位人员岗位职责，未向临时雇佣人员提供必要的劳动防护用品，未向临时雇佣人员告知卸车作业的危险因素、防范措施以及事故应急措施。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第二十二条、第四十四条第一款和第四十五条之规定。
2.杭州鼎成铝业有限公司，未严格履行出租方的安全管理职责，未对进入园区的临时人员进行有效管理，未对园区公共区域开展有效的安全管理工作，未对承租单位的安全生产工作统一协调、管理，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款之规定。
六、对事故有关责任单位及人员处理
（一）事故有关责任人员的行政处罚
1.王某，男，杭州鼎成铝业有限公司安全管理人员，未依法履行安全生产工作职责，对出租园区公共区域的巡查管理不到位，未做好出租园区公共区域的安全生产工作统一协调、管理工作，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款之规定，由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款之规定予以行政处罚。
1.杭州余杭区瓶窑镇领军者邦得建材商行（经营者陈细桃），未依法履行安全生产工作职责，未建立健全本单位的全员安全生产责任制，未制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程，未制定本单位人员岗位职责，未向临时雇佣人员提供必要的劳动防护用品，未向临时雇佣人员告知卸车作业的危险因素、防范措施以及事故应急措施，对事故发生负有主要责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第二十二条、第四十四条第一款和第四十五条的规定，对事故的发生负有管理责任。由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款的规定予以行政处罚。
2.杭州鼎成铝业有限公司，未落实安全生产主体责任，未履行“一厂多租”企业安全生产统一协调管理职责，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款之规定。由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款的规定予以行政处罚。
七、事故主要教训和防范措施建议
（一）杭州余杭区瓶窑镇领军者邦得建材商行要汲取事故教训，加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容，加强临时雇佣人员管理，强化特种设备安全管理，如实向从业人员告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施，及时向从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用，确保生产经营活动安全。
（二）杭州鼎成铝业有限公司要深刻汲取事故教训，严格落实出租企业主体责任，切实承担起出租单位的“一厂多租”小微园区安全生产工作统一协调、管理责任，督促承租单位排查消除安全事故隐患，依法规范做好安全生产工作。
（三）区市场监管局要认真吸取事故教训，结合日常特种设备安全监察工作，开展叉车作业人员检查，督促使用单位严格遵守安全生产规章制度和操作规程，严格执行特种设备作业岗位职责，杜绝非叉车作业人员擅自驾驶叉车作业的违法违规行为。
（四）瓶窑镇人民政府要认真汲取事故教训，进一步加强对辖区内“一厂多租”小微园区的安全检查和管理，突出重点设备、重点环节、重点人员，强化重大事故隐患的检查排查，及时发现排除问题隐患，督促企业严格遵守安全生产法律法规，防止和减少生产安全事故。
附件：调查组成员签名表
余杭瓶窑杭州余杭区瓶窑镇领军者邦得建材商行“6·11”一般车辆伤害事故调查组
2023年8月8日
附件
