2023年3月28日9时20分许，位于余杭区五常街道五常港路、龙头坝路道路工程工地（D300污水管道沟槽），发生一起坍塌事故，造成1名工人受轻伤，1名工人死亡，直接经济损失约140万元。死者*四军，男。住址：河南省永城市人，是浙江广成建设发展集团有限公司的劳务派遣人员。

事故发生后，市长姚高员和副市长丁狄刚作出批示，要求全力以赴进行现场施救，尽最大努力减少人员伤亡。开展事故调查，查明事故原因，对违规违法施工的责任主体依法依规进行严处。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国第493号）和《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（浙江省人民政府令第310号）等法律法规，2023年3月28日，余杭区人民政府成立了由区应急管理局牵头、杭州市建委、区住建局、区公安分局和区总工会参加的事故调查组，并邀请区纪委监委派员参加，同时聘请相关专家组成专家组，开展事故调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，深入事故现场进行勘察，调查询问有关当事人、查阅有关资料，进行技术鉴定，查明事故发生的原因和经过，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施，现将有关调查情况报告如下。

事故调查组认定，余杭区五常街道五常港路、龙头坝路道路工程“3·28”一般坍塌事故是一起一般生产安全责任事故。

 一、项目及事故相关单位情况

（一）涉事项目概况

1.工程情况：余杭区五常街道五常港路、龙头坝路道路工程，工程地点：五常街道文一西路西溪铭庭园区内；工程立项批准文号：余发改中心【2022】103号；计划工期：工期总日历天数240天。

2.审批情况：建筑工程施工许可证编号：330110202208300102【多合一施工许可证（含建筑工程施工许可、建设工程质量监督手续）】；发证机关：杭州市余杭区住房和城乡建设局。

   （二）事故单位基本情况

1.建设单位：发包方是杭州市余杭区五常街道办事处。代建方：杭州余杭交通发展有限公司，法定代表人：胡益平；统一社会信用代码：91330110MA2AXKLQ06 ；注册资本：5000万人民币；公司类型：有限责任公司（国有控股）；成立日期：2017年10月19日；住所：余杭区良渚街道良平街2号2幢2楼；经营范围：基础设施建设；实业投资；余杭区政府授权的投资项目代建；土地和房地产开发建设；其他无需报经审批的一切合法项目。（依法须经批准的项目，经有关部门批准后方可开展经营活动）

2.施工总包单位：浙江广成建设发展集团有限公司（2022年6月变更），法定代表人：薛国平；统一社会信用代码：91330502147074039U（1/7） ；注册资本：伍仟万元整；公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；成立日期：1994年8月24日；住所：浙江省湖州市吴兴区高新区树庄路666号2号楼3层；经营范围：许可项目：建设工程施工；住宅室内装饰装修；建设工程设计；施工专业作业，建筑智能化系统设计，文物保护工程施工；房地产开发经营；建设工程质量检测（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准）。一般项目：工程管理服务；专业设计服务；金属门窗工程施工；园林绿化工程施工；土石方工程施工，会议及展览服务：建筑材料销售，建筑装饰材料销售；工程造价咨询业务；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；轻质建筑材料制造；轻质建筑材料销售，木材加工；建筑用木料及木材组件加工，新型建筑材料制造（不含危险化学品）；人造板制造；水泥制品制造；地板销售；合成材料销售；普通机械设备安装服务；企业管理；信息咨询服务（不含许可类信息咨询服务）（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。持有建筑工程施工总承包、市政公用工程施工总承包叁级资质以及城市及道路照明工程专业承包叁级资质（证书编号：D333001715，有效期至2023年12月31日）；安全生产许可证（编号：（浙JZ安许证字【2005】050002），有效期至2025年11月8日）。

3.监理单位：浙江元正工程管理有限公司，法定代表人：张建华；统一社会信用代码：91330104662322199G ；注册资本：1288万元；公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；成立日期：2007年6月7日；住所：浙江省杭州市江干区创智绿谷发展中心1幢503室；经营范围：服务：工程项目管理与服务，工程造价咨询及工程结算审核，经济信息咨询（除商品中介），建设工程项目代建，全过程工程咨询，工程建设前工作的咨询，工程招标代理，政府采购代理，公路工程监理，园林绿化工程监理，人防工程监理，房屋建筑工程监理，市政公用工程监理；其他无需报经审批的一切合法项目。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。持有房屋建筑工程甲级、机电安装工程监理乙级、电力工程监理乙级及市政公用工程监理甲级等资质，编号：B233040456，有效期至2024年12月19日。

4.劳务单位：杭州向荣建筑劳务有限公司，法定代表人：魏雨凤；统一社会信用代码：91330108MA2GM0M80P（1/1） ；注册资本：玖仟万元整；公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；成立日期：2019年4月29日；住所：浙江省杭州市滨江区西兴街道物联网街277号16楼1608室；经营范围：许可项目：建筑劳务分包；建设工程施工；施工专业作业；建设工程勘察；建设工程设计；公路管理与养护；建设工程监理；输电、供电、受电电力设施的安装、维修和试验；建筑智能化系统设计（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准）。一般项目：对外承包工程；机械设备租赁；工程管理服务；园林绿化工程施工；土石方工程施工；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；建筑装饰材料销售；市政设施管理；广告设计、代理；广告制作；广告发布；五金产品批发（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。持有施工劳务资质（证书编号：D333904534，有效期至2024年11月24日）；安全生产许可证（编号：（浙）JZ安许证字【2019】019861，有效期至2025年11月3日）。

（三）合同签订情况

1.施工合同：2022年7月13日，建设单位与施工单位签订《（余杭区五常街道五常港路、龙头坝路道路工程施工合同》，合同内容：浙江广成建设发展集团有限公司成为余杭区五常街道五常港路、龙头坝路道路工程道路工程、桥梁工程、给排水工程、市政管线工程、附属工程建筑机电安装、装修装饰等专业工程、地下室扩展工程的施工总承包方。合同金额￥1964.7999万元，起止日期2022年7月15日至2023年3月11日。

2.代建合同：2022年7月，建设单位（五常街道办事处）与杭州余杭交通发展有限公司签订《委托代建合同》，代建方式和内容：①前期工作代建；②建设实施代建；③全过程代建。代建管理费￥445060万元，合同期限：240日历天。

    3.监理合同：2020年7月，建设单位与监理单位签订《监理合同服务合同协议书》，合同内容：本工程施工、竣工和保修阶段监理工作。合同金额￥48.6194万元，合同期限：240日历天另加保修期。

4．劳务合同：2022年7月，施工单位与劳务单位签订了《建设工程施工劳务分包合同》，并签订了《工程安全管理协议》，合同内容：工程范围内的所有劳务分包工作。合同金额418.6786万，起止日期2022年8月30日至2023年6月30日。

    二、事故有关情况

   （一）事故发生经过

3月28日9时10分许，浙江广成建设发展集团有限公司排水工程班组劳务派遣人员*彦领、*四军和*学武等3名作业人员来到余杭区五常街道五常港路、龙头坝路道路工程五常港河北侧进行污水管道安装作业（此时基槽已开挖完毕），其中*彦领和*四军负责在基槽底部进行老污水井开孔作业，*学武位于基槽北侧老污水井上方看守（防止地面石块掉落）。9时20分许，基槽西侧土方突然坍塌。见状，*彦领紧靠北侧老污水井站在原地不动，自膝盖以下被坍塌土方埋压，*四军为躲避坍塌的土方立即向基槽南侧逃跑，躲避不及全身被埋压于土方之下。在项目部检查施工情况的现场负责人*鑫听到有人呐喊塌方了，立即带领3名工人赶到事发现场实施救援并拨打了120急救和119报警电话。期间，为防止发生二次坍塌，*鑫指挥调度挖机用挖机臂对塌方侧进行支撑，同时对*彦领开展施救，疏散无关人员。9时45分许，*彦领被消防人员成功救出并紧急送医抢救。*四军于13时30分许被救出并紧急送医抢救，后经抢救无效死亡。

（二）事故报告情况

现场负责人*鑫听到呐喊声后立即赶到现场，发现2名工人被埋，*彦领自膝盖以下被埋压，*四军全身被埋压后，立马将有工人被埋压情况报告公司项目经理*雪龙。*雪龙在得知有工人被埋压情况后，马上向公司的分管副总*成康报告事故情况。

9时50分许，属地街道办事处及区相关部门接该公司报告事故情况。

（三）事故应急救援和处置情况

应急救援：事发后，现场负责人*鑫立即调度挖机对塌方侧土方进行支撑，并第一时间拨打了120急救电话和119报警电话，同时带领3名工人开展现场救援。9时45分许，将*彦领抬上救护车送医救治，经医院救治后无大碍。13时30分许，*四军被救出并送医救治。16时45分，医生宣布*四军抢救无效死亡。

现场处置情况评估：从现场救援处置过程和事故上报时间分析：事故报告及时，程序规范，现场救援处置方法基本得当。

（四）善后处理情况

目前，事故赔偿和善后处置工作已完成。

（五）政府有关部门单位管理情况

根据区住建局提供的检查记录显示：2022年10月13日，区住建局检查发现现场围挡、门楼等临设未按要求设置到位；要求项目全面自查自纠，加强对施工用电、临边防护、沟槽开挖等危险源的排查等3条问题；10月21日，区住建局检查发现部分人员不戴安全帽；机械作业无现场指挥人员；沟槽开挖边坡堆土过高等7条问题；12月7日，区住建局检查发现施工现场散装材料覆盖不到位；施工现场井道等洞口封闭不到位等3条问题。记录显示：当时均已整改到位。   

三、现场勘验情况

2023年3月28日8:30左右，施工单位人员开始开挖五常港北侧红线外（W9-W10）污水管道沟槽（W10为原五常港路现状污水井，属西湖区界，在工程施工范围内），9:20开挖至深度3.5米左右时，发生沟槽坍塌事故，事故造成2人被埋，造成1人受轻伤，1人死亡。

事故地点位于五常港路以北段开挖沟槽底部，该沟槽为污水管道沟槽开挖（W10为原五常港路现状污水井，属西湖区界）。沟槽开挖点土体基本为杂填土，土质较松软。事发沟槽的长、宽、深度尺寸进行了测量，沟槽（基坑）上口宽度约为2.2-5.7米（东西向），长度约为10.8米（南北向，）下口宽度约2米（东西向），开挖深度约为3.8米。因救援需要沟槽局部位置存在修整放缓，根据现场沟槽形态对未修整位置处尺寸进行实测，测得从沟槽底向上2米左右深度范围未经修整。经计算，事故发生时沟槽（基坑）东西侧坡度约为2.25（放坡系数约0.44）

                图1                            图2

              图3                             图4

                       图5

四、事故发生的原因

   （一）直接原因

1.*四军安全意识淡薄，在未采取边坡防护等有效安全措施的基槽（深约3.5米）中冒险作业，且在现场监理已要求暂时停止作业和人员撤离的情况下，不听劝阻，继续施工作业，是事故发生的直接原因。

2.放坡系数不符合要求。根据沟槽开挖专项施工方案，沟槽挖土的边坡系数根据土质及挖深暂定1：0.5，遇到边坡土质为液塑性较差地段，可适当将其边坡放至1：0.75以保证开挖稳定。经现场实际测量，放坡系数为1：0.4。基坑放坡系数不满足专项施工方案要求。

3.沟槽土方开挖支护设计缺失。D300污水管道沟槽深度为3.8m左右,开挖深度小于5m（属三级基坑工程），沟槽为放坡开挖。而本次沟槽土方开挖仅依据专项施工方案作业，未开展边坡及基坑支护设计，施工缺少设计依据。

4.沟槽土方开挖支护不到位。方案要求：沟槽采用一次性放坡开挖，开挖中如发现土质松软地段，立即采用木板、支架、方木进行全断面支护。从现场勘验情况看，沟槽土体基本为杂填土且土质整体较松软，但施工作业时，在事发沟槽并未按照施工专项方案设置安全支护。

5.沟槽内安全措施情况不符合要求。专项施工方案要求槽内应设置作业行走的跳板，实际并未设置。沟槽内安全措施不满足方案要求。

综上分析事故直接原因：施工单位未根据规范要求开展基坑支护设计，作业人员未根据施工方案要求设置支护措施，在沟槽作业过程中未采取防护措施；由于杂填土处于松散状态且分布不均，极不稳定，粘聚力偏低，在不能保证堆土坡度的情况下，在作业人员施工扰动与施工振动荷载作用下，沟槽土体边坡严重失稳产生滑移坍塌，造成事故。

   （二）事故相关单位和人员存在的主要问题

1.浙江广成建设发展集团有限公司，安全生产责任制落实不到位，未根据规范要求开展基坑支护设计，作业人员未根据施工方案要求设置支护措施，在沟槽作业过程中未采取防护措施；现场未设置安全员、未及时发现并消除事故隐患，对事故发生负有直接管理责任。

2.浙江元正工程管理有限公司，项目现场监理负责人对施工作业安全管理履职不到位，未严格落实旁站监理职责，未及时制止违规施工作业，对事故发生负有一定责任。

3.五常街道办事处，未全面落实建设单位安全生产管理责任，未能及时督促各参建单位全面落实安全生产责任，是导致事故发生的原因之一。

4.杭州余杭交通发展有限公司，作为项目代建单位，未严格落实建设项目安全管理，未有效督促施工、监理等单位消除事故隐患，安全检查流于形式。对事故发生负有管理责任。

五、事故有关责任单位及人员的处理建议
   （一）建议免予追究责任的人员

*四军安全意识淡薄，对三级安全教育、安全技术交底、进场安全教育未能引起足够重视，冒险进入安全措施不满足要求的沟槽内进行开挖作业，对这起事故的发生负有责任。鉴于其已在此次事故中身亡，故不予追究其责任。

   （二）建议给予行政处罚人员

1.*国平，浙江广成建设发展集团有限公司主要负责人，全面负责公司工作，监督、检查安全工作不力，未有效履行安全管理职责，对项目中存在的安全管理问题失察，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条的规定，对事故负有领导责任。建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条的规定予以行政处罚。

2.*雪龙，浙江广成建设发展集团有限公司项目经理，未严格履行安全生产管理职责，未及时发现并消除施工过程中的事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条的规定，对事故发生负有管理责任。建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定予以行政处罚。另建议由区住建局依据相关行业规定对其进行处理，并将处理结果报事故调查组。

3.*爱汶，浙江元正工程管理有限公司项目总监，履行安全生产职责不到位，未严格落实基槽开挖作业旁站监理人员，对事故的发生负有一定责任。建议由区住建局会同区综合行政执法局依据相关法律法规进行处理。

   （三）建议依据企业内部规章制度处理的人员

1.*鑫，浙江广成建设发展集团有限公司的现场负责人，未及时督促从业人员严格按专项施工方案组织施工，未及时发现作业人员违规作业的不安全作业行为，对这起事故的发生负有一定责任。建议由浙江广成建设发展集团有限公司依照企业有关规章制度进行处理。

2.*标杰，杭州向荣建筑劳务有限公司的班组长，未及时督促从业人员严格按专项施工方案作业，对这起事故的发生负有一定责任。建议由杭州向荣建筑劳务有限公司依照企业有关规章制度进行处理。

   （四）对有关单位行政处罚及其他处理建议

1.浙江广成建设发展集团有限公司，安全生产责任制落实不到位，未开展边坡及基坑支护设计，作业人员未根据施工方案要求设置支护措施，在沟槽作业过程中未采取防护措施；现场未设置安全员、未及时发现并消除事故隐患，对班组人员安全生产教育培训及技术交底不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八第一款、四十一条第二款、四十四条第一款的规定。对事故发生负有管理责任。建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条的规定予以行政处罚。

2.浙江元正工程管理有限公司，未依照法律、法规规定有效施行工程监理职责，未严格落实旁站监理职责，违反《建设工程安全生产管理条例》第十四条的规定，对事故负有监理责任。建议由区住建局会同区综合行政执法局依据相关法律法规进行处理。

    3.五常街道办事处，未全面落实建设单位安全生产责任，建议提请由区安委办对其进行约谈警示。

4.杭州余杭交通发展有限公司，未严格落实建设项目安全管理，未有效督促施工、监理等单位消除事故隐患，安全检查流于形式。建议提请由区安委办对其进行约谈警示，并向区安委办作出深刻检查。

六、事故主要教训和防范措施

   （一）浙江广成建设发展集团有限公司，要深刻汲取事故惨痛教训，扎实开展安全生产规章制度和操作规程教育培训，提高从业人员法律意识、安全意识和作业技能。严格落实建筑领域的相关法律规定。加强作业现场安全管理和隐患排查治理，督促人员规范作业，及时发现消除安全生产事故隐患，确保施工安全。

   （二）浙江元正工程管理有限公司，要深刻汲取事故教训，切实承担起建设工程安全监理责任。加强施工项目安全生产巡查检查，及时发现安全事故隐患，采取有力措施进行监督管理，切实为安全施工把好关。

   （三）杭州余杭交通发展有限公司，要深刻汲取事故教训，认真学习贯彻《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国建筑法》《浙江省建筑施工安全标准化管理规定》等法律法规，严格落实企业主体责任，严肃督促参建单位发挥安全生产管理作用，确保各项管理制度落实到位；及时发现和消除事故隐患。

   （四）区住建局，要深刻汲取事故教训，严格落实建设工程项目监管的法律法规和上级有关项目安全管理工作的部署，切实落实行业监管责任，确保监管到位有效。

   （五）五常街道，要认真汲取事故教训，进一步加强对辖区内建筑施工企业的安全监管，督促企业遵守关于安全生产的法律法规，及时发现处置问题隐患，提升企业安全意识，防止和减少生产安全事故的发生。

          余杭区五常街道五常港路、龙头坝路道路工程“3·28”一般坍塌事故调查组

                             2023年6月30日