本报讯 （记者 朱筱 通讯员 李东颖） 近日，浙江省卫生健康委公布2021年浙江省卫生健康数字化改革创新实践及优秀案例，余杭社区“两慢病”数字化管理被评为浙江省卫生健康数字化改革创新实践案例。

慢病作为国民健康的“头号杀手”，其医防管理是个世界性难题。它具有患病率高、“一人多病”、慢形成却急性发作、病程长难根治等特点。近年来，余杭区依托区域医共体机制，以建设慢病一体化门诊和实施慢病路径化管理为导向，进一步优化慢病健康指数评估工具，逐步建立医防融合、数字赋能、智能共享和分级诊疗的协同机制，深入推进“两慢病”改革，把慢病患者留在家门口服务，切实提高群众就医获得感和满意度。

2021年全区基层就诊率达到78%，同比增长1.67个百分点。全区高血压，糖尿病的规范管理率分别达到了69.7%和68.68%，血压，血糖控制率分别为69.04%、66.29%。

如今，在余杭三院径山分院，就诊患者刷市民卡登记后就可以进行相关诊前的健康评估，健康评估的数据直接传输到门诊系统，实现慢病患者治疗、预防和宣教一站式服务。情况稳定的患者将下转至服务站日常管理；不稳定的患者将立即进行诊间干预及随访，或预约上级专家团队诊治、住院治疗。上下贯通的组织架构，健全的分级诊疗制度已然形成。

与此同时，余杭持续完善区域健康信息平台、数字家医智慧医疗5G云诊疗等建设，加大对慢病路径化决策辅助系统的高频应用。利用AI慢病助手管理系统，实现“诊前、诊中、诊后”全生命周期的慢病路径化智能管理。同时通过对慢性病并发症和危险因素的监控、分析、提示，让患者切身感知慢病管理带来的变化。

结合“两慢病”健康大数据，余杭搭建健康管理平台，自动精准评估患者健康指数和风险指数。家医团队根据评估结果制定干预计划，实施个性化的用药、膳食、运动等健康指导，并跟踪随访和循环评估，形成慢病健康管理闭环。此外，余杭还推广“数字家医”线上服务，提高家庭医生的工作效率和服务水平。

“预计年底前完成8家慢病一体化门诊的建设启用，计划在2023年底实现12家社区卫生服务中心全覆盖，为每家社区卫生服务中心配备自助一体机、糖尿病足筛查箱等设备，不断提升基层服务能力，提高家医团队工作效率，提升慢病患者的就医获得感和体验度。”余杭区卫生健康局负责人表示。