| 杭州市职工工伤与职业病劳动能力鉴定申请表 | |||||||||||||||||||
| 工伤职工信息栏 | 工伤职工姓名 | 一寸近期免冠彩色照片 | |||||||||||||||||
| 认定工伤决定书编号 | 工伤时间 | ||||||||||||||||||
| 证件类型 | 居民身份证 | □ | 其他 | □ | _____________________ | ||||||||||||||
| 证件号码 | |||||||||||||||||||
| 联系电话 | 手机号码 | 固定电话 | （必填一项） | ||||||||||||||||
| 联系地址 | 邮政编码 | ||||||||||||||||||
| 用人单位信息栏 | 用人单位名称 | ||||||||||||||||||
| 单位联系人 | 联系电话 | ||||||||||||||||||
| 联系地址 | 邮政编码 | ||||||||||||||||||
| 申报事项确认栏 | 申请类型选择（请在□内打√单项选择） | ||||||||||||||||||
| □1.初次鉴定 | □2.复查鉴定 | □3.委托鉴定 | |||||||||||||||||
| 申请主体（请在□内打√单项选择） | |||||||||||||||||||
| □1.用人单位 | □2.工伤职工或者其近亲属 | ||||||||||||||||||
| 送达方式： | □自取 | 送达方式： | □自取 | ||||||||||||||||
| □邮寄送达（填写送达地址） | □邮寄送达（填写送达地址） | ||||||||||||||||||
| 工伤职工（或者其近亲属）签名或盖章： | 用人单位盖章： | ||||||||||||||||||
| 年 | 月 | 日 | 年 | 月 | 日 | ||||||||||||||
 杭州市职工工伤与职业病劳动能力鉴定申请表.xlsx | |||||||||||||||||||
杭州市职工工伤与职业病劳动能力鉴定申请表
发布时间：2020-06-28 12:32 来源：区人力资源和社会保障局 点击率：