2019年3月30日11时40分左右，位于余杭经济开发区（钱江经济开发区）兴中路和龙船坞路交叉口的杭州汽轮重工有限公司年产450台（套）工业透平机械建设项目总装厂房、转子厂房、联合站房、废料棚、油化库、35KV变电站工程发生一起高处坠落事故，造成两人死亡，两人受伤,直接经济损失约275万,死者一：梁明月，男，公民身份号码：522725********3511，贵州瓮安人；死者二：罗永发，男，公民身份号码：522725********3516，贵州瓮安人；伤者一：陈明军，男，公民身份号码：512927********1070，四川仪陇人；伤者二：武玉红，男，公民身份号码：140524********6019，山西陵川人。接到报告后区应急管理局立即组织人员赶赴现场进行调查。区政府成立了由区应急管理局、区公安分局、区总工会、区住建局参加的事故调查组进行全面调查及善后处理。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入事故现场进行勘察，调查询问有关当事人、查阅有关资料，并邀请专家组进行技术鉴定（时间为2019年3月30日至4月30日），查明事故发生的原因和经过，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施，现将有关调查情况报告如下。

一、 基本情况

（一）工程概况

杭州汽轮重工有限公司年产450台（套）工业透平机械建设项目总装厂房、转子厂房、联合站房、废料棚、油化库、35KV变电站工程位于余杭经济开发区（钱江经济开发区）兴中路和龙船坞路交叉口，该工程建设单位是杭州汽轮重工有限公司，总承包单位是浙江省一建建设集团有限公司，监理单位是浙江求是工程咨询监理有限公司，合同价格：19516.1509万元。2017年11月21日，浙江省一建建设集团有限公司与潮峰钢结构集团有限公司签订《工程专业分包合同》，由潮峰钢结构集团有限公司分包项目钢结构工程。2018年8月3日，浙江省一建建设集团有限公司与潮峰钢结构集团有限公司签订《补充协议》，原合同中的围护部分施工内容潮峰钢结构集团有限公司不再进行施工，由浙江省一建建设集团有限公司另行分包。2018年8月8日，浙江省一建建设集团有限公司与安徽森罡钢结构工程有限公司签订《工程专业分包合同》，由安徽森罡钢结构工程有限公司分包项目钢结构工程（围护部分施工）。

（二）事故相关单位概况

1、杭州汽轮重工有限公司，法定代表人：李健生；统一社会信用代码：91330100079344841P；注册资本：五亿伍仟捌佰玖拾陆万陆仟捌佰陆拾伍元整；公司类型：有限责任公司；经营范围：生产、制造：工业透平机械设备等。                        

2、浙江省一建建设集团有限公司（以下简称：浙一建公司），法定代表人：崔峻，统一社会信用代码：91330000142911125H；注册资本；壹拾亿元整；公司类型：有限责任公司；持有住房和城乡建设部颁发的建筑工程施工总承包壹级资质证书（证书编号：D133049923，有效期至2021年3月4日）和安全生产许可证（编号：浙JZ安许证字[2005]010873-20/6，有效期：2017年2月2日至2020年2月1日 ）,经营范围：房地产开发经营、房屋建筑工程施工总承包壹级等。

3、安徽森罡钢结构工程有限公司（以下简称：森罡钢结构公司）,统一社会信用代码：91341822563428297F；法定代表人：张德凡；注册资本：壹仟万元整；公司类型为有限责任公司；持有住房和城乡建设部颁发的建筑工程施工总承包壹级资质证书（证书编号：D234069087，有效期至2021年11月15日）和安全生产许可证（编号：皖JZ安许证字[2015]001147-2，有效期：2017年1月14日至2020年1月13日 ）,经营范围：房地产开发经营、房屋建筑工程施工总承包壹级等。

4、浙江求是工程咨询监理有限公司（以下简称：浙江求是监理公司），法定代表人：晏海军；统一社会信用代码91330106727595797C；注册资本：贰仟零捌万元整；公司类型：有限责任公司；持有住房和城乡建设部颁发的房屋建筑工程监理甲级资质证书（证书编号：E133002109-8，有效期至2021年2月2日）。经营范围：工程建设监理等。

5、上海杰世建筑工程有限公司（项目钢结构工程劳务分包单位），法定代表人：娄伟丽；统一社会信用代码91310113MA1GKX862W；注册资本：1200万元整；公司类型：有限责任公司；持有住房和城乡建设部颁发的建筑工程施工资质证书（证书编号：D231560715，有效期至2022年1月17日）和安全生产许可证（编号：沪JZ安许证字[2017]080830，有效期：2017年2月22日至2020年2月22日 ）,经营范围：建筑劳务作业分包等（施工劳务企业资质劳务分包不分级）。

（三）钢结构围护施工概况

分包工程名称：年产450台（套）工业透平机械建设项目总装厂房、转子厂房、废料棚、油化库钢结构工程的子分项，分包工程范围与内容：按业主提供的招标图纸中所示的钢结构工程，包括吊装设备进出场、材料、人工等一切费用，具体以业主提供的工程量清单位为准，最终工程量按实际结算。钢结构围护施工自2018年12月开始，因施工需要，森罡钢结构公司施工班组自制升降作业平台。施工作业前，施工人员将施工工具、彩钢瓦等放置于平台，施工人员一并乘坐升降作业平台。升降作业平台到达作业高度后，施工人员直接在平台进行围护作业。2019年1月15日，因专项施工方案不符合要求等原因，浙一建公司要求钢结构班组停工整改；2019年3月5日，因3月3日升降作业平台发生倾斜事故及专项施工方案等原因，浙一建公司要求钢结构班组停工整改；2019年3月12日，因专项施工方案和平台安全隐患未消除等级原因，浙一建公司要求森罡钢结构公司停工整改；以上停工指令均未得到有效执行，无整改回复和复查复核意见。因2019年3月3日升降作业平台发生倾斜事故及专项施工方案等原因，浙江求是监理公司要求浙一建公司暂停围护施工。

（四）专项施工方案编制、审核情况

2019年1月15日，森罡钢结构公司将编制的《钢结构屋面板操作架搭设专项施工方案》提交浙一建公司审核，2019年3月12日提交浙江求是监理公司审核，该专项施工方案未组织专家论证，未审核通过。

二、事故现场勘验情况

事故发生地位于项目总装厂房中间位置，升降作业平台作业位置在第16轴与第17轴之间，轴距12米，屋顶大梁底部距地面约26米。

升降作业平台是自制设备，长约11.29米，宽约7.250米，由平台结构、电动卷扬机、防坠安全锁和电控系统组成，净重约2500千克，实际提升重量（包括净重、载人重量、载货重量等）约为2900 千克，平台绳速为16米/分钟。

升降作业平台四角分别安装一台电动卷扬机（共四台），电机功率为4.5千瓦。卷扬机钢丝绳直径约为11毫米，其单绳起重量为1500千克，安装方式为单钢丝绳形式。每台电动卷扬机旁焊有安全锁安装支座，安全锁钢丝绳直径为9.1毫米 ，其允许冲击力为30千牛。卷扬机钢丝绳和安全锁钢丝绳编织绳环通过挂钩状物件挂卡在屋面钢梁上固定，未发现防脱钩装置。

升降作业平台未见平台设置上升高度限位，未见平台具有同步提升功能，作业时需四名作业人员站分别站立于平台四角操控防坠安全锁和电动卷扬机，以实现平台向上提升和向下降落。

升降作业平台东北角卷扬机钢丝绳和安全锁钢丝绳断裂；东南角卷扬机钢丝绳断裂，安全锁与施工平台连接螺栓断裂；西北角卷扬机钢丝绳和安全锁钢丝绳未断裂，；西南角卷扬机钢丝绳和安全锁钢丝绳未断裂。

三、事故发生经过和事故救援情况

2019年3月30日11时40分许，森罡钢结构公司钢结构班组刘强、石胜全、王圆方、陈明军、武玉红、梁明月、罗永发等七人将约10张彩钢瓦及作业工具搬上升降作业平台，刘强、石胜全、王圆方在平台中间（未系安全带），陈明军、武玉红、梁明月、罗永发分别在平台四角（将安全带系在平台栏杆上）。在平台上升过程中，陈明军、武玉红、梁明月、罗永发四人分别在平台四角控制平台上升，每人需同时做好长按卷扬机上行按钮、身体某部位顶牢安全锁摆臂、帮助下塞钢丝绳通过等三项操作。不久，平台东侧栏板已顶碰屋顶大梁，但操作人员仍在开机上升，造成东北侧卷扬机钢丝绳受力加大断裂，平台下坠对安全锁钢丝绳产生的冲击力导致安全锁钢丝绳断裂，继而东南侧卷扬机钢丝绳断裂，安全锁的固定螺栓断裂。平台在东侧两处悬挂完全失去后，象钟摆一样向西摆动，导致西侧两个卷扬机、安全锁钢丝绳挂钩固定点全部滑脱，平台翻转180°后坠地。刘强、石胜全、王圆方三人及时抓住屋顶檩条未坠落，陈明军、武玉红、梁明月、罗永发等人随平台坠落。事故发生后，项目部组织人员立即组织抢救，四名伤员被送至余杭区中医院进行抢救，梁明月、罗永发抢救无效死亡，陈明军、武玉红经治疗后回家休养。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

1、经专家现场勘查取证和技术分析，森罡钢结构公司作业人员在平台提升时操作严重错误，一心三用，在平台栏板顶住钢梁底部时，仍继续开动卷扬机上行，造成钢丝绳断裂是事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1、森罡钢结构公司未执行停工整改指令，在专项施工方案未经专家论证审核的情况下，将自制升降作业平台擅自投入使用。黄发根，作为森罡钢结构公司的主要负责人，未按规定履行安全生产工作职责，督促、检查本单位安全生产工作不到位。

2、刘安永，森罡钢结构公司项目负责人，对本项目安全生产状况缺乏检查、督促，未及时排查生产安全事故隐患。

3、浙一建公司未严格落实总承包单位安全生产责任，本项目在专项施工方案未经专家论证审核的情况下，未采取切实有效措施阻止分包单位的违章冒险施工。

4、徐卫东，浙一建公司项目经理，未按规定履行项目经理安全生产责任，未检查本项目安全生产状况。

5、浙江求是监理公司安全监理不到位，对施工单位执行停工整改情况缺乏监督管理，未及时发现并制止违章冒险施工。

经事故调查组认定，杭州汽轮重工有限公司年产450台（套）工业透平机械建设项目“3.30”一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。

五、对事故有关责任单位及责任人员的处理建议

1、作业人员陈明军、武玉红、梁明月、罗永发操作严重错误，一心三用，在平台栏板顶住钢梁底部时，仍继续开动卷扬机上行，造成钢丝绳断裂，对这起事故的发生负有直接责任，鉴于梁明月、罗永发已在此事故中身亡，陈明军、武玉红也是受害者，故不予追究责任。

2、森罡钢结构公司作为项目钢结构施工的分包单位，未按规定落实安全生产主体责任，安全生产事故隐患排查治理不力，未执行停工整改指令，在专项施工方案未经专家论证审核的情况下，将未消除事故隐患的自制升降作业平台擅自投入使用；施工作业现场安全管理缺位，未监督、教育施工人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品，对这起事故的发生负有主要责任。建议区应急管理部门根据安全生产法律、法规的规定，给予其行政处罚，区建设行政主管部门依据相关规定给予处理。

3、浙一建公司未严格落实总承包单位安全生产责任，在专项施工方案未经专家论证审核的情况下，未采取切实有效措施阻止分包单位的违章冒险施工，对这起事故发生负有安全管理责任，建议区建设行政主管部门依据相关规定给予处理。

4、浙江求是监理公司作为项目监理单位，安全监理不到位，对施工单位执行停工整改情况缺乏监督管理，未及时发现并制止违章冒险施工，对这起事故负有安全监理责任，建议区建设行政主管部门依据相关规定给予处理。

5、黄发根作为森罡钢结构公司的主要负责人，未按规定履行安全生产工作职责，督促、检查本单位安全生产工作不到位，未对本项目施工现场组织安全生产检查，对这起事故负有领导责任。建议区应急管理部门依据有关法律法规实施处罚。

6、刘安永，森罡钢结构公司项目负责人。未按规定履行安全生产工作职责，对本项目安全生产状况缺乏检查、督促，未及时排查生产安全事故隐患。建议森罡钢结构公司根据有关规定给予处理。

7、徐卫东，浙一建公司项目经理，未按规定履行项目经理安全生产责任，未检查本项目安全生产状况。建议浙一建公司根据有关规定给予处理。

六、事故防范和整改措施

（一）森罡钢结构公司要深刻吸取“3.30”高处坠落事故的惨痛教训，举一反三，严格落实安全生产主体责任。加大对施工现场组织领导、检查的力度，及时发现和消除事故隐患；进一步完善在建项目安全管理体系，科学严谨地制定专项施工方案，杜绝违章冒险施工；应高度重视安全生产教育培训工作，切实提升作业人员安全生产意识，规范作业人员的施工作业行为。

（二）杭州汽轮重工有限公司要加大对施工现场安全生产的监督检查力度，严格督促各参建单位认真履行好安全生产责任，切实加强对整个项目每一个环节、每一个部位的安全管理，及时发现和解决施工中存在的安全隐患和问题，确保安全生产。

（三）浙一建公司要进一步落实总承包安全管理责任，在严格管好本单位施工项目的同时，要切实加强对分包项目和分包单位的安全管理，督促和指导分包单位的安全生产工作；要加强与业主单位、监理单位、分包单位的工作联系和协调，避免出现安全管理上的工作脱节和漏洞，确保施工安全。

（四）浙江求是监理公司要强化安全生产监理责任意识，对安全资质、专项施工方案等安全生产要素要严格把关；要进一步落实监理工作责任制，严格要求施工现场监理人员认真履行安全生产监理职责；要严格执行安全生产法律法规，将监理工作的各项举措落到实处，确保安全生产。

（五）上海杰世建筑工程有限公司应进一步规范生产经营行为，要严格执行安全生产法律法规，切实落实安全管理责任，积极配合施工单位做好各项安全生产工作。

（六）区相关监管部门要认真吸取事故教训，加大安全生产监管力度，严格检查建设工程的安全措施。督促各参建单位认真落实企业安全生产主体责任，建立健全各项安全生产规章制度，严防事故发生。